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흔들리는 마음을 생각 티코가 은대한위암학회는 올해 초 ‘2024 한국 위암 진료 가이드라인’을 발표했다. 그만큼 여러 가지 위암에 적용되는 항암 요법이 빠르게 발전하면서 생존율이 향상에 큰 영향을 주었기 때문이다. 게티이미지뱅크 대한위암학회, ‘가이드라인 개정’ 4년→2년위암 치료법 발전 속도 매우 빠른 점 반영진행성 위암, ‘복강경 수술’도 표준 되고면역항암제·표적치료제 등 새 약 ‘봇물’한국은 위암 발병률이 세계에서 가장 높은 나라 중 하나다. 동시에 위암 5년 생존율이 매우 높은 나라이기도 하다. 2022년 국가암등록통계 자료에 따르면, 암이 아직 위에만 있는 ‘국한 상태’의 경우 5년 생존율이 97.4%에 달한다. 다행히 국내에서는 위암 환자의 64.9%가 국한 상태에서 이자부담 병을 발견한다. 국가가 주기적으로 위내시경 검진을 제공하기 때문이다. 게다가 치료 지침이 잘 체계화돼 있고, 수술 및 항암 치료 기술도 세계 최고 수준에 도달해 있어 다른 나라에 비해 월등히 높은 생존율을 기록하고 있다. 다만 암이 주변까지 침범한 ‘국소 진행 상태’에는 생존율이 62%, 다른 장기로 퍼진 ‘원격 전이 상태’에는 생존율이 부산은행 마이너스통장 7.5%까지 급격히 떨어진다. 대한위암학회는 올해 초 ‘2024 한국 위암 진료 가이드라인’을 발표했다. 이번 지침은 약 40명의 의사와 전문가들이 참여해 마련했으며, 위암의 진단부터 수술, 항암 및 방사선 치료, 치료 후 관리까지 전반적 내용을 포함하고 있다. 특히 주목할 점은 이번 제5판 가이드라인이 기존 4년 주기에서 2년 주기로 앞 올레 할인카드 당겨 개정됐다는 것이다. 이는 최근 위암 치료 기술의 발전 속도가 매우 빠르다는 점을 반영한 결과로 풀이된다. 이번 위암 진료 가이드라인을 총괄했던 충북대 의대 한혜숙 혈액종양내과 교수와 함께 최근 업데이트된 치료 방법과 위암 진단 및 예방법에 대해 알아보았다. -위암이 어느 정도 진행된 경우, 개복 수술이 필수적인가? 단기연체자대출 “과거에는 진행성 위암, 즉 암이 위의 근육층 이상 깊이 침범하거나, 림프샘 또는 다른 장기로 전이된 경우 개복 수술이 필요하다는 인식이 강했다. 그러나 최근 개정된 치료 지침에서는 복강경 수술도 진행성 위암의 표준 치료법으로 인정됐다. 복강경 수술은 복부를 크게 절개하지 않고, 작은 절개 부위를 통해 카메라와 기구를 삽입해 수술하는 방식이다. 한국, 일본 아르바이트 야간수당 , 중국 등에서 시행된 대규모 연구 결과에 따르면 복강경 수술과 개복 수술 간 생존율 차이는 거의 없는 것으로 나타났다. 따라서 진행성 위암이더라도 환자의 상태와 병기, 병원 및 의료진의 숙련도에 따라 복강경 수술을 고려할 수 있으며, 반드시 개복 수술만이 유일한 선택지는 아니다.” -암이 위가 아닌 다른 장기로 퍼진 경우 생존율이 낮은데, 주로 사용되는 치료법은? “4기 위암 환자의 5년 생존율은 7.5%에 불과하다. 생존율이 비교적 높은 유방암(49.0%), 전립샘암(49.6%) 등에 비해 크게 낮은 편이다. 이런 단계에선 수술보다는 약물치료가 주로 사용된다. 최근에는 암세포의 성장과 발달에 관여하는 특정 분자만을 표적으로 삼아 암세포를 공격하는 약물인 ‘분자표적치료제’, 면역세포를 통해 암을 공격하는 ‘면역관문억제제’의 도입으로 생존율 향상에 큰 변화가 나타나고 있다. 위암 학회에서 치료 가이드라인을 이례적으로 2년 만에 업데이트한 것 역시 이런 약물의 발전 때문이다.” -면역항암제는 모든 위암 환자에게 효과가 있나? “면역항암제는 인체의 면역세포가 스스로 암세포를 인식하고 공격할 수 있도록 돕는 치료제다. 체내에 원래 존재하는 방어 시스템을 활성화해 암세포를 제거하게 하므로, 과거의 화학항암제보다 부작용이 적고 치료 효과가 비교적 오래 지속될 수 있다는 장점이 있다. 다만 스스로의 면역기능을 사용하는 것인 만큼 면역계 기능이 낮거나 면역억제 치료 중인 환자, 중증의 자가면역질환자 등은 사용하기 힘들다. 면역항암제의 효과가 더 좋은 환자들도 있다. 바로 면역회피 단백질이라고도 불리는 PD-L1이 많이 발현된 경우다. PD-L1은 암세포가 면역세포의 공격을 회피하기 위해 발현하는 것으로, 일종의 은폐 및 보호 역할을 한다. 면역항암제는 PD-L1의 이러한 은폐 기능을 차단함으로써 면역세포가 다시 암세포를 공격하도록 유도한다. 이에 따라 PD-L1 발현량이 높은 암일수록 면역항암제의 효과가 우수하다는 연구 결과가 많다. PD-L1의 발현 정도는 복합양성점수(Combined Positive Score, CPS)로 수치화하여 나타낸다. CPS가 높을수록 암세포뿐만 아니라 주변 면역세포에도 PD-L1이 많이 발현돼 있다는 의미다. 면역항암제 중 하나인 ‘니볼루맙’은 ‘인간상피성장인자수용체2’(Human Epidermal Growth Factor Receptor2, HER2) 단백질이 발현되지 않는(HER2 음성) 위암 환자에게 기존의 화학항암제와 병용하는 방식으로 처음 승인됐다. 니볼루맙 역시 암세포 표면에 PD-L1 단백질이 많이 발현된 환자에게 더욱 효과적이며, 국내에서는 CPS 점수가 5 이상인 환자에게 권고되어 급여가 인정되고 있다.” -결국 일부 사람에게만 면역항암제를 쓸 수 있다는 것인가? “약물 기술의 발달로 여러 가지 새로운 약제가 나오고 있다. 또 다른 면역항암제인 ‘펨브롤리주맙’은 앞에 언급된 PD-L1 단백질의 발현 여부에 상관없이 생존율을 높이는 것으로 나타났다. 그러나 PD-L1 단백질이 많은 환자일수록 효과가 더 크기는 했다. 또한 5개의 대규모 임상시험 결과를 종합한 분석에서도 기존 항암제와 병용했을 때 생존 가능성이 커진다는 사실이 확인됐다. 이에 PD-L1 CPS가 1 이상인 경우 면역항암제를 권고할 수 있으나 PD-L1이라는 단백질이 얼마나 있는지, CPS가 얼마인지, 급여가 적용되는 범위인지에 따라 치료 방향이 달라지므로 정확한 검사와 전문가 상담이 매우 중요하다.” -면역항암제 말고 표적치료제도 있다고 하던데, 차이가 뭔가? “표적치료제는 암세포의 성장과 발달에 관여하는 특정 분자만을 표적으로 삼아 치료하는 것이다. 기존 위암에서의 표적치료제는 암세포 표면에 있으면서 암의 성장에 관여하는 HER2에 대한 표적치료제와 암 주변의 혈관 생성을 촉진하는 혈관내피세포성장인자(VEGFR2) 수용체에 대한 저해제가 사용돼오다가, 이번 지침에서는 ‘졸베툭시맙’ 사용이 권고됐다. 졸베툭시맙은 위암에서 특이하게 발현하는 단백질인 클라우딘 18.2(Claudin 18.2) 단백질을 표적으로 삼아 치료한다. 이 약은 기존 화학항암제와 함께 사용하면 생존율을 높이는 데 효과가 있음이 확인됐다.” -위암의 원인 중 대표적으로 꼽히는 게 헬리코박터 파일로리균인데, 이게 위암의 위험을 얼마나 높이나? “헬리코박터 파일로리균은 세계보건기구(WHO)가 ‘위암의 1급 발암물질’로 지정했을 만큼 중요한 위험인자다. 하지만 감염된 사람 모두가 위암에 걸리는 것은 아니며, 대부분은 위염, 위궤양 정도에 그친다. 다만, 오랜 감염이 만성 위축성 위염, 장상피화생(만성적인 위염으로 위점막이 소장·대장의 점막과 유사하게 변하는 것) 등 위암의 전 단계로 진행될 수 있기 때문에 감염 시 제균 치료를 하는 것이 좋다. 제균 치료를 하면 위암 발생 위험을 약 30~50% 줄일 수 있다. 특히 내시경으로 조기 위암을 절제한 후 재발 예방 효과도 보고되고 있어, 치료 후 헬리코박터가 있다면 반드시 제균하는 것이 권고된다. 다만 제균 치료 후에도 위 점막에 이미 생긴 변화(위축, 장상피화생 등)가 남아 있을 수 있어, 정기적 추적검사는 여전히 중요하다. 위암은 일부 유전적 요인이 있지만, 대부분은 환경적 요인이다. 전체 위암의 10% 정도는 가족력과 관련이 있으며, 아주 일부(1~3%)는 유전성 위암 증후군과 같은 유전 질환 때문이다. 하지만 대부분은 식습관, 헬리코박터 감염, 흡연, 나이 등 환경적 요인이 복합적으로 작용한다.” 윤은숙 기자 sugi@hani.co.kr